www.tecko.com.ua	Орган з оцінки відповідності «ТЕСКО»
Conformity Assessment  Body «ТЕСКО»	

Вх. номер
Registration No. 		Керівнику Органу сертифікації  ТОВ “ТЕСКО” (ОС “ТЕСКО”) Папазов В.В.
Attn: CIO of Certification Body  “ТЕСКО” Ltd. (CB “ТЕСКО”)  Papazov V.V.
03151 м. Київ, вул. Молодогвардійська, 11б (юридична адреса), / Molodogvardeiska str., 11b, 03151 Kiev , Ukraine (legal),
03062 м. Київ, а/с 53, ТОВ «ТЕСКО» (для листування), / TECKO Ltd., post office box # 53, 03062  Kiev , Ukraine (mailing), 
тел./ tel +38(044) 495-33-80 , 221-18-95, факс 495-33-80 / fax, e-mail: info@tecko.com.ua,  www.tecko.com.ua	
від / date			
Підпис /Signature			

ЗАЯВКА  / APPLICATION

на проведення сертифікації системи енергетичного менеджменту
for conducting of work on conformity acknowledgement energy management system

Заявник/ Applicant *		
	назва заявника / applicant’s name	
		
	адреса заявника  /  applicant’s address	
код ЄДРПОУ / CSREOIU code		
	Common State Register of Enterprises, Organisations and Institutions of Ukraine	
у особі / represented by *		
	прізвище, ім’я, по батькові керівника та його посада  / position and full name of the chief	
код ДКПП та/або УКТ ЗЕД  або КВЕД **/ UKTZED (Customs code)		
		
і просить підтвердити – вказати необхідне:   /  asks to confirm – To mark necessary: *
	
	відповідність об’єкта вимогам  ДСТУ ISO 50001:2014 (ISO 50001: 2011, IDT)
the conformity of object quality to the requirements of  DSTU ISO 50001:2011 (ISO 50001: 2011, IDT)	
	відповідність об’єкта вимогам ISO 50001:2011 **
the conformity of object quality to the requirements of  ISO 50001:2011	
	
Кількість працюючих на підприємстві _____чол.
Quantity of company’s employees,
зайнятих у сфері енергетичного менеджменту _____ чол
also involved in energy management.
Кількість територіально відокремлених виробництв (промислових майданчиків)_______
Number of geographically separated plants (industrial areas)
Річне споживання енергії (ТДж) ________ 
Annual energy consumption (TJ)
Кількість джерел енергії (од) ______
Number of energy sources (units) 
Чи було проведено консультування з питань системи енергетичного менеджменту і, якщо так, то ким 
_________________________________________________________________________________________ 
	
Заявник зобов’язується: 
The applicant undertakes	-	виконувати правила та обов’язки, встановлені ліцензійною угодою;
-	to fulfil all the rules and obligations, defined in License agreement;
	
	-	сплачувати усі витрати за фактично проведені роботи незалежно від їх результатів.
-	to pay all expenses for actually conducted certification work irrespective of their result.	
Заявник гарантує, що одночасно з цією заявкою він не заявляв для сертифікації в інші органи сертифікації
Applicant guaranties that he didn’t applied indicated to other certification bodies simultaneously with this application.	
	
орган сертифікації, сертифікат, протокол випробувань / certification body, certificate, test report	
Особа для контакту *
Contact person’s		
	Прізвище, ім'я та по батькові, телефон, e-mail / Name, phone number, e-mail	
Додаткова інформація та/або побажання заявника
Additional information		
		
Якщо Ви звернулися до ОС “ТЕСКО” вперше або у Вашої фірми змінилися назва, адреса, банківські реквізити, тощо, заповніть наступну інформацію або додайте її на окремому аркуші:
If you have applied to CB “TECKO” for the first time or if the name, address, bank information, etc. of your firm, have changed, please, fill in the following information or enclose it on the separate sheet:	
Фірма – заявник / The Firm - Applicant	
Назва / Name		
	
Код ЄДРПОУ / CSREOIU Code		Форма власності /  Pattern of ownership		
	
Юридична адреса / legal address		
	
Фактична адреса / actual address		
	
Тел / Tel		E-mail 		
	
Факс / Fax		Web site		
	
Номер свідоцтва платника ПДВ / Number of the certificate of the VAT payer		
	
Інд. податковий номер / Individual tax number	

Назва банку / The name of bank		
	
Адреса банку / The address of bank		
	
МФО, SWIFT, найменування рахунку  / SWIFT, account name		
	
Р/р  / Account number		
	
Банк-кореспондент  / The bank - correspondent